介護サービス事業所に係る申請書・届出書等 、総合事業サービスコード　ほか

指定申請書・届出書・添付書類など 

　各種様式への押印を不要とします。
　ただし、契約書や請求書など、これまでどおり押印が必要なものがありますので、次の【「各種様式の押印見直し」に関する取扱いについて】を参照し、お手続きください。

　　「各種様式の押印見直し」に関する取扱いについて（PDF:79KB）

指定申請書・届出書 

　事前協議　（書類作成前に、事業構想段階での情報提供をお願いします。）

• 様式第1号　指定申請事前協議書【地域密着型サービス】（WORD:24KB）（圧縮ファイル内にもあります。）
  　提出書類一式　下の表から、該当するサービスの圧縮ファイルを展開してご利用ください。
  

  2 認知症対応型通所介護（zip:186KB）	3 小規模多機能型居宅介護（zip:191KB）
  4 認知症対応型共同生活介護（zip:180KB）	6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（zip:168KB）
  7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（zip:165KB）	8 看護小規模多機能型居宅介護（zip:210KB）
  9 地域密着型通所介護（zip:165KB）	－

• 様式第3号　指定事前協議内容変更（事業中止・延期）届出書【地域密着型サービス】（WORD:19KB）

　指定 

• 様式第4号　指定申請書【地域密着型サービス】（WORD:24KB）
• 様式第1号　指定申請書【居宅介護支援】（WORD:18KB）
• 様式第1号　指定申請書【訪問介護相当サービス】（WORD:17KB）
• 様式第1号　指定申請書【通所介護相当サービス】（WORD:16KB）

　更新

• 様式第6号　指定更新申請書【地域密着型サービス】（WORD:22KB）
• 様式第3号　指定更新申請書【居宅介護支援】（WORD:18KB）
• 様式第6号　指定更新申請書【訪問介護相当サービス】（WORD:19KB）
• 様式第6号　指定更新申請書【通所介護相当サービス】（WORD:17KB）

　変更

• 様式第8号　変更届出書【地域密着型サービス】（WORD:21KB）
• 様式第5号　変更届出書【居宅介護支援】（WORD:18KB）
• 様式第3号　変更届出書【訪問介護相当サービス】 （WORD:18KB）
• 様式第3号　変更届出書【通所介護相当サービス】（WORD:17KB）

　廃止・休止

• 様式第10号　廃止・休止届出書【地域密着型サービス】（WORD:20KB）
• 様式第7号　廃止・休止届出書【居宅介護支援】（WORD:17KB）
• 様式第4号　廃止・休止届出書【訪問介護相当サービス】（WORD:17KB）
• 様式第4号　廃止・休止届出書【通所介護相当サービス】（WORD:16KB）
• (参考様式)　現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置（EXCEL:11KB）

　再開・辞退

• 様式第9号　再開届出書【地域密着型サービス】（WORD:19KB）
• 様式第11号　指定辞退届出書【地域密着型サービス】（WORD:19KB）
• 様式第6号　再開届出書【居宅介護支援】（WORD:17KB）
• 様式第5号　再開届出書【訪問介護相当サービス】（WORD:17KB）
• 様式第5号　再開届出書【通所介護相当サービス】（WORD:16KB）

添付書類等　（必ず下記一覧表の記載内容を確認し、上記申請書又は届出書に必要書類を添付してください。）

　指定・更新

• 指定申請等に係る添付書類一覧表【各サービス毎】（PDF:153KB）

　変更

• 変更届出に係る提出書類及び届出事項等一覧表【共通】（PDF:101KB）

記載事項

• 付表1　記載事項【夜間対応型訪問介護】（WORD:23KB）
• 付表2-1　記載事項【（介護予防）認知症対応型通所介護（単独型・併設型）】（WORD:24KB）
• 付表2-2　記載事項【（介護予防）認知症対応型通所介護（共用型）】（WORD:24KB）
• 付表3　記載事項【（介護予防）小規模多機能型居宅介護】（WORD:26KB）
• 付表4　記載事項【（介護予防）認知症対応型共同生活介護】（WORD:24KB）
• 付表6　記載事項【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】（WORD:26KB）
• 付表7　記載事項【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】（WORD:24KB）
• 付表8　記載事項【看護小規模多機能型居宅介護】（WORD:27KB）
• 付表9　記載事項【地域密着型通所介護（療養通所介護）】（WORD:24KB）
• 付表　　記載事項【居宅介護支援】（WORD:19KB）
• 付表　　記載事項【訪問介護相当サービス】（WORD:22KB）
• 付表　　記載事項【通所介護相当サービス】（WORD:19KB）

参考様式

加算の届出

   令和4年度10月介護報酬改定

　次のエクセルファイルから、該当する様式（シート）を選択してください。↓

　　介護給付費及び介護予防・日常支援総合事業費算定に係る体制届に関する届出書



　地域密着型サービス・居宅介護支援

• 別紙3-2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書【地域密着型サービス・居宅介護支援】
• 別紙1-3　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【地域密着型サービス】
• 別紙1　　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【居宅介護支援】
• 別紙12　サービス提供体制強化加算等に関する届出書【地域密着型サービス】
• 有資格者等の割合の参考計算書
• サービス提供体制強化加算算定要件確認表（A・B・C）【地域密着型サービス】（EXCEL:41KB）
• 別紙10-3　特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書【居宅介護支援】
• 参考　特定事業所加算の算定に係る添付書類一覧【居宅介護支援】（WORD:18KB）　

 　訪問介護・通所介護 相当サービス

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書【訪問介護・通所介護 相当サービス】
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【訪問介護・通所介護 相当サービス】（EXCEL:18KB）
• 有資格者等の割合の参考計算書【訪問介護・通所介護 相当サービス】

介護予防・日常生活支援総合事業に係る報酬について（サービスコード）

　次のサービスコード表をご参照ください。

【令和4年10月1日改定】（介護職員等ベースアップ等支援加算を追加）

　・介護予防ケアマネジメントサービスコード表
　・訪問型サービス（独自）サービスコード表
　・通所型サービス（独自）サービスコード表
　・システム用：総合事業サービスコード表CSVデータ（令和4年10月から）

　参考「介護保険事務処理システムに係る参考資料（確定版）」（WAMネット）外部サイトへリンクします。

 

介護職員処遇改善加算の届出・介護職員等特定処遇改善加算の届出について

　「介護職員処遇改善加算の届出・介護職員等特定処遇改善加算の届出について」（別のページが開きます。）をご覧下さい。

その他の様式