介護サービス事業所に係る申請書・届出書等 、総合事業サービスコード　ほか

指定申請書・届出書・添付書類など 

各種様式への押印を不要とします。
ただし、契約書や請求書など、これまでどおり押印が必要なものがありますので、次の【「各種様式の押印見直し」に関する取扱いについて】を参照し、お手続きください。

　　「各種様式の押印見直し」に関する取扱いについて

指定申請書・届出書 

　事前協議　（書類作成前に、事業構想段階での情報提供をお願いします。）

• 01様式第1号　指定申請事前協議書【地域密着型サービス】

（圧縮ファイル内にもあります。）
　提出書類一式　下の表から、該当するサービスの圧縮ファイルを展開してご利用ください。

021 認知症対応型通所介護	032 小規模多機能型居宅介護
043 認知症対応型共同生活介護	054 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
065 定期巡回・随時対応型訪問介護看護	076 看護小規模多機能型居宅介護
087 地域密着型通所介護	－

• 09様式第3号　指定事前協議内容変更（事業中止・延期）届出書【地域密着型サービス】

　指定申請 

• 10別紙様式第二号（一）指定申請書【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】
• 11別紙様式第三号（四）指定申請書【訪問介護・通所介護 相当サービス】

　更新申請

• 12別紙様式第二号（二）指定更新申請書【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】
• 13別紙様式第三号（五）指定更新申請書【訪問介護・通所介護 相当サービス】

　変更届

• 14別紙様式第二号（四）変更届出書【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】
• 15別紙様式第三号（一）変更届出書【訪問介護・通所介護 相当サービス】

　廃止・休止届

• 16別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】
• 17別紙様式第三号（三）廃止・休止届出書【訪問介護・通所介護 相当サービス】
• (参考様式)　現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置

　再開・辞退届

• 18別紙様式第二号（五）再開届出書【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】
• 19別紙様式第二号（六）指定辞退届出書【地域密着型サービス】
• 20別紙様式第三号（二）再開届出書【訪問介護・通所介護 相当サービス】

添付書類等　（必ず下記一覧表の記載内容を確認し、上記申請書又は届出書に必要書類を添付してください。）

　指定・更新申請

• 20-1指定申請等に係る添付書類一覧表【各サービス毎】
• 20-2チェックリスト

　変更届

• 20-3変更届出に係る提出書類及び届出事項等一覧表【共通】

記載事項

• 21付表第二号（一）から（十）【地域密着型サービス】
• 22付表第二号（十一）【居宅介護支援】
• 23付表第二号（十二）【介護予防支援】
• 24付表第三号（一）・（二）【訪問介護・通所介護 相当サービス】

標準様式及び参考様式

加算の届出

   　地域密着型サービス・居宅介護支援・訪問介護・通所介護 相当サービス

• 33 別紙3-2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】
• 34 別紙1-3-2　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【地域密着型サービス】
• 35 別紙1-1-2　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【居宅介護支援】
• 36 別紙1-2-2　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【介護予防支援】
• 37 別紙50　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書【訪問介護・通所介護 相当サービス】
• 38 別紙1-4-2　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【訪問介護・通所介護 相当サービス】
• 39 別紙5-2から49　加算等に係る届出書等　一式

介護予防・日常生活支援総合事業に係る報酬について（サービスコード）

　次のサービスコード表をご参照ください。

【令和6年6月1日改定】

　・介護予防ケアマネジメントサービスコード表
　・訪問型サービス（独自）サービスコード表
　・通所型サービス（独自）サービスコード表
　・システム用：総合事業サービスコード表CSVデータ（令和6年6月から）

　参考「介護保険事務処理システムに係る参考資料（確定版）」（WAMネット）外部サイトへリンクします。

協力医療機関に関する届出書について

介護職員等処遇改善加算等の届出について

　「介護職員等処遇改善加算等の届出について」（別のページが開きます。）をご覧下さい。

その他の様式