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介護保険に関する様式

更新日:2022年9月26日

各種様式への押印を不要とします。
ただし、契約書や請求書など、これまでどおり押印が必要なものがありますので、次の【「各種様式の押印見直し」に関する取扱いについて】を参照し、お手続きください。
   「各種様式の押印見直し」に関する取扱いについて

 

要介護認定に関する様式

  • 要介護・要支援認定申請書
WORD形式 PDF形式
  • 要介護・要支援認定区分変更申請書
WORD形式 PDF形式
  • 要介護・要支援認定申請取下げ書
WORD形式 PDF形式
  • 要介護認定等情報提供申出書
WORD形式 PDF形式
  • 現況調査票
EXCEL形式  PDF形式



 

確定申告における所得控除に関する様式

  • 障害者控除対象認定申請書
WORD形式 PDF形式
  • おむつ使用証明書・おむつ代に係る医療費控除申出書
WORD形式 PDF形式

 

その他の様式

  • 被保険者証等交付・再交付申請書
WORD形式 PDF形式
  • 送付先変更届
WORD形式 PDF形式
  • 居宅サービス計画等作成依頼届出書
WORD形式 PDF形式
  • 居宅サービス計画等作成依頼終了届出書
WORD形式 PDF形式

 

注) 住宅改修費の支給・福祉用具購入費の支給に関する申請書等については、関連リンクのページよりご覧ください。

このページへの問い合わせ

部署名:保健福祉部 介護福祉課
電話番号:0225-95-1111
内線番号:
保険料担当 2445
資格・介護用品担当 2445
保険給付担当 2439
地域包括支援センター担当 2444
介護予防担当 2437
訪問指導担当 2438
認定申請担当 2435
認定調査担当 2434
敬老会・老人クラブ・老人福祉センター担当 2456
緊急通報・外出支援・高齢者生活支援担当 2462
高齢者権利擁護・養老ホーム入所担当 2453