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各種様式(請求取り下げ・理由書・事故報告)

更新日:2024年1月18日

各種様式等

申請書様式等

  • 要介護・要支援認定申請書、居宅サービス計画等作成依頼届出書、負担限度額認定申請書、障害者控除対象者認定申請書等の様式は、関連リンク「介護保険に関する様式」をご覧ください。
  • 住宅改修費の支給に関する申請書等の様式は、関連リンク「住宅改修費の支給について」をご覧ください。
  • 福祉用具購入費の支給に関する申請書等の様式は、関連リンク「福祉用具購入費の支給について」をご覧ください。

介護給付費請求(国保連)に関する様式

 送達票、給付管理票総括票、請求書等の様式は、宮城県国民健康保険団体連合会のホームページからダウンロードできます。
 なお、過誤(取り下げ)の手順や審査支払い業務の概要等について、宮城県国民健康保険団体連合会のホームページに掲載されていますので、ご確認ください。

理由書様式

 介護保険給付の可否を保険者(石巻市)へ確認する場合、下記の「理由書」に「サービス担当者会議」及び「ケアプラン」の写しを添えてご提出ください。
 理由書の作成については、「理由書の作成上の留意点」をあらかじめご確認ください。

 要支援1・2及び要介護1の方が例外給付により貸与をする場合は、保険者がその可否を承認します。詳しくは、関連ファイル「軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付について」をご覧ください。
 同居家族の方が障害・疾病等のため家事等を行うことが困難な場合以外で、「同様のやむを得ない事情」を判断する際に疑問が生じた場合は、保険者にご相談ください。
 病院内の介助は、基本的に病院のスタッフにより対応されるべきものですが、やむを得ない事情により訪問介護員が院内介助し、介護給付費を算定する場合は、保険者にご相談ください。
 短期入所生活介護・短期入所療養介護の利用日数は、認定期間のおおむね半数を超えないようにしなければなりませんが、やむを得ない事情でこれを上回る場合は、保険者にご相談ください。
 その他、介護給付費の算定の可否について疑問が生じた場合は、当理由書を適宜改変し、ケアプラン等の写しを添付の上、保険者にご相談ください。

事故報告に関する様式

 介護サービス提供時に人身事故等が発生した場合は、「介護保険事故報告書」を保険者(石巻市)に提出する必要があります。

 報告の基準や連絡方法等については、関連ファイル「保険者に対するサービス提供時の事故報告について」によりご確認ください。

介護サービス事業所に係る申請書・届出書等

 介護サービス事業所に係る各種申請書・届出書等は、関連リンク「介護サービス事業所に係る申請書・届出書等」をご覧ください。

 

介護保険制度情報等リンク集

 老人福祉施設等入所状況、介護支援専門員・介護福祉士・社会福祉士資格の情報等を掲載しているほか、宮城県介護給付適正化取組方針、事業者リスト等の情報を掲載しています。
 事業所情報、Q&A、厚生労働省で開催された審議会・検討会・課長会議等の資料や通知等を掲載しています。

 報道発表資料、介護保険部会議事録、介護保険事業状況報告等を掲載しています。

 ・介護保険最新情報(厚生労働省サイト内)

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このページへの問い合わせ

部署名:保健福祉部 介護福祉課
電話番号:0225-95-1111

保険料担当
資格・介護用品担当
保険給付担当
地域包括支援センター担当
介護予防担当
訪問指導担当
認定申請担当
認定調査担当
敬老会・老人クラブ・老人福祉センター担当
緊急通報・外出支援・高齢者生活支援担当
高齢者権利擁護・養老ホーム入所担当