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介護保険に関する様式

更新日:2016年05月23日

要介護認定に関する様式

  • 要介護・要支援認定申請書
WORD形式:43KB PDF形式:128KB
  • 要介護・要支援認定区分変更申請書
WORD形式:45KB PDF形式:135KB
  • 要介護・要支援認定申請取下げ書
WORD形式:30KB PDF形式:51KB
  • 要介護認定等情報提供申出書
WORD形式:50KB PDF形式:113KB

 

 

利用者負担の軽減等に関する様式

  • 負担限度額認定申請書
WORD形式:38KB PDF形式:218KB
  • 社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書
WORD形式:89KB PDF形式:145KB
  • 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
EXCEL形式:330KB PDF形式:148KB

 

確定申告における所得控除に関する様式

  • 障害者控除対象認定申請書
WORD形式:32 KB PDF形式:100KB
  • おむつ使用証明書・おむつ代に係る医療費控除申出書
WORD形式:39 KB PDF形式:159KB

 

その他の様式

  • 被保険者証等交付・再交付申請書
WORD形式:39 KB PDF形式:75.2KB
  • 送付先変更届
WORD形式:39 KB PDF形式:69.6KB
  • 居宅サービス計画等作成依頼届出書
WORD形式:40 KB PDF形式:109KB
  • 居宅サービス計画等作成依頼終了届出書
WORD形式:36 KB PDF形式:93KB

 

注) 住宅改修費の支給・福祉用具購入費の支給に関する申請書等については、関連リンクのページよりご覧ください。

お問い合わせ先

部署名:健康部 介護保険課
電話番号:0225-95-1111
内線番号:
保険料担当 2445
資格・介護用品担当 2444
保険給付担当 2442
高額介護担当 2439
地域密着担当 2436
介護予防担当 2437
訪問指導担当 2438
認定申請担当 2433
認定調査担当 2434