障害福祉サービスの請求関係_2

石巻市

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■ 障害福祉サービスの請求関係

● 自立支援給付（介護給付・訓練等給付）請求関係

　平成１９年４月以降の障害福祉サービス（法定サービス）に係る請求様式等は次のとおりです。
　※　請求書、請求明細書は変更されていますので、注意願います。

**１．請求書（平成１９年４月～）**
様　　　　式	番号	サイズ	ダウンロード
介護給付・訓練等給付費請求書	様式第一	A4
サービス利用計画作成費請求書	様式第四	A4
特例介護給付費・特例訓練等給付費請求書	様式第五	A4
療養介護医療費請求書	様式第七	A4

**２．請求明細書（平成１９年４月～）**
様　　　　式	番号	サイズ	ダウンロード
介護給付費・訓練等給付費等明細書（グループホーム・ケアホーム除く）	様式第二	A4
介護給付費・訓練等給付費等明細書（グループホーム・ケアホーム）	様式第三	A4
特例介護給付費・特例訓練等給付費明細書（基準該当事業所）	様式第六	A4

**３．サービス提供実績記録票（平成１８年１０月～）**
様　　　　式	番号	サイズ	ダウンロード
居宅介護サービス提供実績記録票	様式１	A4
行動援護サービス提供実績記録票	様式２	A4
重度訪問介護サービス提供実績記録票１	様式３-１	A4
重度訪問介護サービス提供実績記録票２	様式３-２	A4
児童デイサービス提供実績記録票	様式５	A4
短期入所サービス提供実績記録票	様式６	A4
生活介護サービス提供実績記録票	様式７	A4
共同生活介護（ケアホーム）サービス提供実績記録票	様式８	A4
施設入所支援提供実績記録票	様式９	A4
旧法施設支援（入所）提供実績記録票	様式１０	A4
旧法施設支援（通勤寮）提供実績記録票	様式１１	A4
旧法施設支援（通所）提供実績記録票	様式１２	A4
自立訓練（機能訓練）サービス提供実績記録票	様式１３	A4
自立訓練（生活訓練）サービス提供実績記録票	様式１４	A4
宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票	様式１５	A4
就労移行支援実績記録票	様式１６	A4
就労継続支援実績記録票	様式１７	A4
共同生活介護（グループホーム）サービス提供実績記録票	様式１８	A4

**４．上限額管理関係様式（平成１８年１０月～）**
様　　　　式	番号	サイズ	ダウンロード
利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書	様式１	A4
利用者負担上限額管理結果票	様式２	A4
利用者負担額一覧表	様式３	A4

**５．高額障害福祉サービス費関係（平成１８年１０月～）**
様　　　　式	番号	サイズ	ダウンロード
高額障害福祉サービス費に関する委任の届出書	様式４	A4
高額障害福祉サービス費支給申請書（受領委任払用）	様式５	A4

**６．特例特定障害者特別給付費（償還払）関係（平成１８年１０月～）**
様　　　　式	番号	サイズ	ダウンロード
サービス提供証明書	様式第八	A4

**７．契約内容報告書（平成１８年１０月～）**
様　　　　式	番号	サイズ	ダウンロード
契約内容報告書	様式２６	A4

**８．請求明細書記載例・サービスコード表（平成１８年１０月～）**
様　　　　式	番号	サイズ	ダウンロード
介護給付費等請求明細書（記載例）	No.１	A4
障害者サービスコード表	１	A4
障害者算定構造	１	A4

　

　■　問い合わせ窓口　
　　　　障害福祉課　自立支援グループ　 TEL 95-1111　内線2478・2484
　　　各総合支所　保健福祉課　障害福祉担当

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