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障害福祉サービスの請求関係2

更新日:2013年03月29日

自立支援給付(介護給付・訓練等給付)請求関係

 平成19年4月以降の障害福祉サービス(法定サービス)に係る請求様式等は次のとおりです。
(注)請求書、請求明細書は変更されていますので、注意願います。

請求書(平成19年4月から)

請求書(平成19年4月から)
様式番号サイズダウンロード
介護給付・訓練等給付費請求書 様式第一 A4 エクセル:25KB
PDF:29KB
サービス利用計画作成費請求書 様式第四 A4 エクセル:35.5KB
PDF:33.4KB
特例介護給付費・特例訓練等給付費請求書 様式第五 A4 エクセル:24KB
PDF:34KB
療養介護医療費請求書 様式第七 A4 エクセル:21.5KB
PDF:32.1KB

 

請求明細書(平成19年4月から)

請求書明細(平成19年4月から)
様式番号サイズダウンロード
介護給付費・訓練等給付費等明細書
(グループホーム・ケアホーム除く)
様式第二 A4 エクセル:45.5KB
PDF:49.3
介護給付費・訓練等給付費等明細書
(グループホーム・ケアホーム)
様式第三 A4 エクセル:38.5KB
PDF:41.3KB
特例介護給付費・特例訓練等給付費明細書
(基準該当事業所)
様式第六 A4 エクセル:43KB
PDF:43.3KB

 

 

サービス提供実績記録票(平成18年10月~)

サービス提供実績記録票(平成18年10月から)
様式番号サイズダウンロード
居宅介護サービス提供実績記録票 様式1 A4 エクセル:33.5KB
PDF:27.6KB
行動援護サービス提供実績記録票 様式2 A4 エクセル:29.5KB
PDF:23.6KB
重度訪問介護サービス提供実績記録票1 様式3-1 A4 エクセル:29.5KB
PDF:23.6KB
重度訪問介護サービス提供実績記録票2 様式3-2 A4 エクセル:34KB
PDF:23KB
児童デイサービス提供実績記録票 様式5 A4 エクセル:27.5KB
PDF:23.8KB
短期入所サービス提供実績記録票 様式6 A4 エクセル:26KB
PDF:23.4KB
生活介護サービス提供実績記録票 様式7 A4 エクセル:32.5KB
PDF:22.8KB
共同生活介護(ケアホーム)サービス提供実績記録票 様式8 A4 エクセル:27KB
PDF:22.6KB
施設入所支援提供実績記録票 様式9 A4 エクセル:98.5KB
PDF:26.7KB
旧法施設支援(入所)提供実績記録票 様式10 A4 エクセル:140KB
PDF:27.9KB
旧法施設支援(通勤寮)提供実績記録票 様式11 A4 エクセル:27.5KB
PDF:24.8KB
旧法施設支援(通所)提供実績記録票 様式12 A4 エクセル:35.5KB
PDF:24.3KB
自立訓練(機能訓練)サービス提供実績記録票 様式13 A4 エクセル:27.5KB
PDF:24.9KB
自立訓練(生活訓練)サービス提供実績記録票 様式14 A4 エクセル:28KB
PDF:25.2KB
宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票 様式15 A4 エクセル:26.5KB
PDF:22.3KB
就労移行支援実績記録票 様式16 A4 エクセル:33KB
PDF:24.4KB
就労継続支援実績記録票 様式17 A4 エクセル:33KB
PDF:24.4KB
共同生活介護(グループホーム)サービス提供実績記録票 様式18 A4 エクセル:26KB
PDF:21.3KB

 

 

 

上限額管理関係様式(平成18年10月から)

上限額管理関係様式(平成18年10月から)
様式番号サイズダウンロード
利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 様式1 A4 エクセル:23.5KB
PDF:37.2KB
利用者負担上限額管理結果票 様式2 A4 エクセル:34.5KB
PDF:30.1KB
利用者負担額一覧表 様式3 A4 エクセル:32.5KB
PDF:24.4KB

 

 

 

5.高額障害福祉サービス費関係(平成18年10月~)

高額障害福祉サービス費関係(平成18年10月から)
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高額障害福祉サービス費に関する委任の届出書 様式4 A4 エクセル:50.5KB
PDF:71.3KB
高額障害福祉サービス費支給申請書(受領委任払用) 様式5 A4 エクセル:22KB
PDF:27.6KB

 

 

 

6.特例特定障害者特別給付費(償還払)関係(平成18年10月~)

特例特定障害者特別給付費(償還払)関係(平成18年10月から)
様式番号サイズダウンロード
サービス提供証明書 様式第八 A4 エクセル:46KB
PDF:47.9KB

 

契約内容報告書(平成18年10月から)

契約内容報告書(平成18年10月から)
様式番号サイズダウンロード
契約内容報告書 様式26 A4 エクセル:39KB
PDF:21.8KB

 

請求明細書記載例・サービスコード表(平成18年10月から)

請求明細書記載例・サービスコード表(平成18年10月から)
様式番号サイズダウンロード
介護給付費等請求明細書(記載例) 様式第二 No.1 PDF:393.6KB
障害者サービスコード表 1 A4 PDF:544KB
障害者算定構造 1 A4 PDF:89.1KB

お問い合わせ先

部署名:福祉部 障害福祉課
電話番号:0225-95-1111
内線番号:
相談支援担当 2473
自立支援担当 2477