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介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式

更新日:2016年03月11日

指定申請手続きについて

  新規で指定申請する場合には、事前に電話で予約のうえ、来所願います。申請書を受理後、必要に応じて現地確認を行い、申請から1ヶ月程度で指定(許可)を行います。なお、指定(許可)は原則として各月の1日及び15日に行います。

 

介護予防・日常生活支援総合事業に関する要綱


石巻市訪問介護相当サービスの人員、設備及び運営に関する基準等を定める要綱(PDF:190KB)
 
石巻市通所介護相当サービスの人員、設備及び運営に関する基準等を定める要綱(PDF:190KB)
  


介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請に関する様式


指定申請に係る必要な提出書類一覧(word:18.3KB) 

様式第1号 訪問介護相当サービス指定申請書【訪問介護相当サービス】(word:27.0KB)

様式第1号 通所介護相当サービス指定申請書【通所介護相当サービス】(word:27.0KB)

付表1-1 事業所の指定に係る記載事項【訪問介護相当サービス】(word:50.0KB)

付表1-2 訪問介護相当サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項【訪問介護相当サービス】(word:34.5KB)

付表2-1 事業所の指定に係る記載事項【通所介護相当サービス】(word:50.0KB)

付表2-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項【通所介護相当サービス】(word:34.0KB)
 
付表2 別紙 複数の単位を実施する通所介護相当サービス事業者の記載事項(2単位目以降)【通所介護相当サービス】(word:26.5KB)

参考様式


参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(excel:17.2KB)

参考様式2 経歴書(word:42.0KB)

参考様式3 事業所の平面図(excel:13.8KB)

参考様式4 設備・備品等一覧(word:29.0KB)
 
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(word:27.5KB)

参考様式6 サービス提供実施単位一覧表(word:32.0KB)
 
参考様式7 介護保険法第115条の45の5第2項に該当しない旨の誓約書(word:17.1KB)

参考様式8 法人役員・事業所管理者名簿(word:17.9KB)

 

変更等に関する様式


様式第3号 訪問介護相当サービス変更届出書【訪問介護相当サービス】(word:23.4KB)

様式第3号 通所介護相当サービス変更届出書【通所介護相当サービス】(word:23.5KB)

様式第4号 訪問介護相当サービス廃止・休止届出書【訪問介護相当サービス】(word:22.8KB)

様式第4号 通所介護相当サービス廃止・休止届出書【通所介護相当サービス】(word:22.7KB)

様式第5号 訪問介護相当サービス再開届出書【訪問介護相当サービス】(word:22.7KB)

様式第5号 通所介護相当サービス再開届出書【通所介護相当サービス】(word:22.7KB)

様式第6号 訪問介護相当サービス指定更新申請書【訪問介護相当サービス】(word:27.2KB)

様式第6号 通所介護相当サービス指定更新申請書【通所介護相当サービス】(word:27.2KB)

 

介護給付費算定に関する様式


介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(excel:19.2KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(excel:19.1KB)

「みなし」とは、平成27年3月31日までに、指定介護予防(訪問・通所)事業者として指定を受けた事業者。
「独自」とは、平成27年4月1日以降に、指定介護予防(訪問・通所)事業者として指定を受けた事業者。

 

介護職員処遇改善加算届出に関する様式


介護職員処遇改善加算に係る様式(word:78.6KB)

介護職員処遇改善加算に関する通知(平成27年3月31日)(word:113KB)

「介護予防」と「総合事業」を併せて実施する場合の介護職員処遇改善加算の取り扱いについては、以下のとおりです。

・みなし指定事業所
平成29年度分までは、計画書及び実績報告書については、「宮城県」のみ提出する。
計画書及び実績報告に係る各様式の具体的な額については、給付と総合事業を合算した額とする。


・みなし指定以外の事業所(平成27年4月1日以降に指定を受けた事業者)
計画書及び実績報告書については、「宮城県」と「石巻市」へそれぞれ提出する。
計画書及び実績報告に係る各様式の具体的な額については、給付と総合事業を合算した額とする。
ただし、実績報告の「参考様式1」については、加算額のうち、給付と総合事業の内訳を分けて記載する。

(注)法人一括作成の場合、複数ある事業所の中に、みなし指定以外の事業所が含まれている場合は、石巻市へ提出してください。 

お問い合わせ先

部署名:健康部 介護保険課
電話番号:0225-95-1111
内線番号:
保険料担当 2445
資格・介護用品担当 2444
保険給付担当 2442
高額介護担当 2439
地域密着担当 2436
介護予防担当 2437
訪問指導担当 2438
認定申請担当 2433
認定調査担当 2434